6月2日，国家医保局微信公众号公告，5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司（下简称：一心堂）有关负责人进行了约谈。
约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。
同日，在国家医保局基金监管司回答记者提问中，一心堂回应，将按照约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。
6月3日，一心堂董秘办相关负责人回应称，公司已经内部整改，此次约谈是针对历史上有过的问题。
截至2023年12月31日，一心堂及其全资子公司共拥有直营连锁门店10255家，覆盖10个省份及直辖市，云南省内门店数量占比52.63%，云南省以外区域门店数量占比47.37%。
随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众，但同时不少违法分子也将牟利的算盘打在了套取医保基金。
一心堂便是被利益诱惑而走入歪路的其中一员，违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定。特别是，其中，涉及的串换药品、超量开药和为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算等，可以说是典型的、费尽心机骗保的行为。
串换药品，细化到零售药店即：一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”；二是将非医保药品串换为医保药品；三是将低价药串换为高价药。
其中最有可能的方法便是通过中药饮片串换。如假设，参保人购1000元保健品、食品等，药店通过中药饮片处方（甘草150g、麻黄150g、桂枝150g、杏仁150g）串换，不改变中药单价串换；参保人购买500元保健品、食品等，药店刷中药饮片（钩藤100g*5元/g），改变销售单价串换。
而超量开药具体在零售药店端则表现为：一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
此类方法更为隐秘与难以界定。界面新闻记者曾走访多家上市连锁药店发现，均存在通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品的行为。其中，最明显的便是，单次消费够满一定金额，即可兑换洗衣液、纸巾、食用油等日用品。
特别是，诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费，这更是药店抓紧了部分参保人的怕自己吃亏的“心理账户”，这也违反了医保个账改革的“共济”原则。
自2023年起，医保账户改革在全国多个省份陆续推行。在此之前，如果参保人个人账户中的资金没有用完，是可以在账户中累积的。改革推行后，超过一半没有使用的资金不累计、不划转，最后进入了统筹账户。
部分参保人对此最直接的误解便是，自己医保内的钱被别人分走了。这就造成了部分参保人在门诊统筹报销额度没有用完的情况下，要突击式地在定点零售药店使用完，而药店趋于业绩压力和逐利性，也配合一起完成了对医保基金的违法违规使用。
为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算，即向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。
连锁药店依赖通过并购增加门店数量，以此来增收、扩大规模。一心堂的医保定点门店获批速度，或追赶不上其扩展规模。而医保又是连锁药店最大的支付方。或为了业绩增长，一心堂只能采取向非医保定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。
据年报，截止2022年12月31日，一心堂共9206家直营连锁门店，已取得各类“医疗保险定点零售药店”资格的药店达8454家，占公司门店总数的91.83%。其中，医保刷卡销售占总销售的45.72%，较2021年同期增长1.92%。
但到了2023年，一心堂加快了扩展规模。据年报，截止2023年12月31日，一心堂新增门店1381家。较2022年多了372家。而在2023年，一心堂却一反常态，未向公众披露其取得各类“医疗保险定点零售药店”资格的药店的数量。
此外，这并非一心堂首次被曝违规使用医保基金。2018年，央视《经济半小时》栏目报道三亚市一心堂连锁药店出现医保卡消费者购买非药品，以及开具虚假名称发票，涉嫌套取社保资金的情况。
随后，一心堂发布公告承认，公司所属海南一心堂门店存在违规让顾客使用医保卡，支付个人医保允许支付范围以外的商品价款的现象，公司所属海南一心堂医保支付管理上存在一定漏洞。
当时，一心堂海南子公司涉及不合规刷卡次数共9716次，涉及金额合计65.8万元，主要是使用个人账户违规串项销售日用品。
据年报，2023年，一心堂实现营收173.8亿元，同比下降0.29%，实现净利润5.49亿元，同比下降45.6%。
四川一医院院长带头骗千万医保基金，是如何被警方发现的？
四川某医院院长骗保的行为是在国家卫健委和国家医保局联合开展的打击欺诈骗保专项整治行动中被发现的。
民生保障
医疗保险是一个国家社会保障体制进步的体现，我国对医保的重视程度越来越高，距离全民医保的脚步也越来越近，面对国家发放的福利，所有的百姓都为之鼓舞，很感谢国家能够切实可行的关注民生生活，但是就在这样积极向上的环境下，有一些不法分子却骗取医保，这不单单是违法行为，同时还会很大程度上造成人民群众享受福利的额度减少。
社会蛀虫
因此为了从根本环节上避免骗保的行为，国家相关机构组织开展了专项整治行动，在行动中对所有医院进行了详查。四川省某私立医院在2018年被纳入医疗定点机构之后，该院院长便利用医院打掩护，开始了骗保行为，在此期间涉案金额高达1000多万元，涉案人员多达50多名，而且是团伙作案，有明确的骗保流程。除此之外，该医院还要求职工介绍病人，每介绍一位病人可以提成300，所介绍的病人全部用来做假数据来骗取医保基金。
严惩
专项整治行动效果明显，已经办理了多起社保骗保案，而且有相当多的犯罪团伙都是以医院来打掩护。这从一定程度上严重的损害了人民的利益，必须严惩。该案件发生后引起了热烈的社会反响，再加上现在信息透明程度比较高，相信在未来此类事件一定会被一一揪出，并且逐渐肃清，还广大人民一个干净的医保就医环境，从而更好的保障医疗生活。在此也希望广大人民群众能够积极举报大家，共同努力去创造一个更好的社会保障体系，从而更好的维护自己的权益。
骗取医疗保险基金支出的行为主要有哪些
第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：
一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2、为参保人员提供虚假发票的；
3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6、挂名住院的；
7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
三、涉及参保人员的欺诈骗保行为
1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2、违反规定支付医疗保障费用的；
3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
五、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
扩展资料
第十条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
1、举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
2、举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
3、举报人选择愿意得到举报奖励。
第十一条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。
第十二条统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。
第十三条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。
统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。
欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。
医保局检查药店的项目
医保局检查药店主要是为了保障医疗保险基金使用的公平性、安全性和有效性，检查内容包括药品采购、出售记录、库存管理等。 如果发现问题，药店需要立即整改，否则可能面临罚款、吊销执照等处罚。 医保局检查药店是为了加强对医药行业的监管，保障医疗保险基金的使用公平性、安全性和有效性。 检查内容主要包括药品采购、出售记录、库存管理等方面。 具体来说，医保局会检查药店的药品采购渠道是否合法、是否有药品回收制度、药品出售记录是否真实、库存管理是否规范等问题，以确保药店的运营符合法律法规要求。 如果药店被发现存在问题，医保局会要求药店立即整改，并对其进行处罚。 惩罚措施包括罚款、暂停或吊销执照等。 此外，医保局还会将存在问题的药店列入“黑名单”，并通知相关部门进行联合惩戒。 需要注意的是，医保局检查药店的权力是法定的。 药店如果不配合检查或者提供虚假信息，将面临相应的处罚。 因此，药店应该建立健全的管理制度和内部控制体系，加强内部培训，严格遵守规定，确保药店的运营符合法律法规要求。 药店如何应对医保局的检查？药店应该建立健全的管理制度和内部控制体系，加强内部培训，严格遵守规定，确保药店的运营符合法律法规要求。 具体来说，药店可以做以下几点：1.建立健全制度：制定对应的规章制度、操作规程等，确保员工能够遵守相关的法律法规要求，避免出现违规行为。 2.完善记录：建立明确的药品采购、销售记录和库存记录，收集、保留有关药品采购、销售、库存的完整、真实、准确的文书资料。 3.加强培训：针对药店员工和管理人员，开展相关的法律法规、操作流程等培训，增强员工的风险意识和规范操作的能力。 4.及时整改：药店应及时查找问题，制定整改措施，确保药店的运营符合法律法规要求。 医保局检查药店的目的是为了保障医疗保险基金的使用公平性、安全性和有效性。 药店应该建立健全的管理制度和内部控制体系，加强内部培训，严格遵守规定，确保药店的运营符合法律法规要求。 同时，如发现问题应及时整改，并避免再犯。 【法律依据】：《中华人民共和国医疗保险法》第四十七条 医疗保险基金的收支、管理和使用应当公开透明，保障公平、安全、有效。 医疗保险基金的使用应当按照本法的规定进行管理，不得损害医保参保人员的权益。
